13.교통 났을 때 자동차보험과 건강보험과의 관계는?

교통사고가 발생하였을 때 건강보험과 자동차보험의 관계 측면에서 보면, 사고로 인한 부상에 있어 각각 독자적인 목적으로 발전해 왔기에 의료적인 보험급여에 있어 중복지급 등 미흡한 연계 체제의 문제점을 가지고 있어,

보험소비자의 입장에서는 현명한 선택과 사전 지식이 필요한 부분이라 좀 더 자세히 언급하고자 한다. 자동차 사고에도 건강보험의 법적특징을 잘 준수하면서도 보험의 고유성격을 잘 이용해 가는 조화로운 선택이 필요하다.

 

1. 건강보험과 자동차보험 일반사항

1999년 통합된 건강보험법에서 보험금 급여가 제한되는 경우를 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위나 고의로 사고를 발생한 경우로 한정 시행하면서 논란이 정리되었으며, 다만 우울증이 있는 경우에는 건강보험 처리가 가능하다.

2. 건강보험 고의, 중과실 급여 제한

고의인 경우에는 급여제한 사유에 해당되어 법적인 문제가 없으나 단지 고의 여부에 대한 입증문제만 잔존하게 된다. 다만, 운전자의 중대한 과실로 인한 것인지와 그것이 범죄행위에 해당하는 것인지에 대하여는 해석상 다툼이 생길 요지가 있다.

건강보험법에 따라 중대한 과실이라는 요건은 가능한 한 엄격하게 해석할 필요는 있다. 한편 건강보험공단에서는 일반적으로 중대법규 위반에 해당하지 아니하면 중대한 과실이 아닌 것으로 보고 있고 관련 대법원의 판결도 있다.

다만, 중대법규 위반이더라도 모두 중대한 과실이 저절로 되는 것은 아니며 사안에 따라 중대한 과실이 사고에 직접적인 영향을 주었는지 판단해야 한다.

결론적으로 보면 중과실이 주된 사고의 원인으로 결정된 경우에만 건강보험 처리가 제한되는 것이다.

만약 자동차 사고로 병원에서 치료를 받게 된다면 병원에서는 급여제한여부조회서라는 것으로 건강보험 적용 여부를 공단에 의뢰하고 공단은 조사해서 중대한 운전자의 과실로 인한 것이 확인된다면 건강보험 적용을 제한하도록 병원에 통보하는 것이 일반적이다.

추가적으로는 중과실 여부가 결정되기 전에는 피해자를 보호한다는 차원에서 지불보증을 조건부로 하도록 한다.

실무에서는 중과실이 아닌 경과실 까지도 병원에서 건강보험 처리를 해주려고 하지 않아 일선 창구에서는 논란이 생기기도 하지만 이는 당연히 건강보험에 의한 보험처리를 받아야 한다.

그러고 나서 자기 부담분은 자동차보험이나 기타 상해보험으로 처리를 받으면 되는 것이다. 결국에는 피해자의 선택사항이 되는 것이다. 요양기관은 정당한 사유 없이 요양급여를 거부한 경우 일정 금액 이하의 벌금에 처하게 된다.

3. 건강보험 공단의 자동차보험 구상권 문제

건강보험법에는 공단은 제삼자의 행위로 보험급여 발생사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제삼자에게 손해배상을 청구할 권리를 가지는 것으로 정해져 있다.

다만, 판례의 경향을 살펴 본다면, 공단의 구상권 범위에 대하여 상법과 판례는 피보험자의 손해배상청구권이 보험자대위권에 우선한다고 한다. 즉 피보험자가 청구권을 우선적으로 행사한 후에 그 잔액에 대하여만 보험자의 대위권이 성립한다는 것이다.

그러나 상법682조는 공보험 성격인 건강보험에는 적용되니 않는다는 대법원의 판례가 있다. 즉 공단의 구상권과 수급권자의 권리 중 공단의 구상권이 우선한다는 것이다.

특히 공단의 구상권 취득시기와 관련하여서는 공단이 실질적으로 병원을 통해 현물급여를 하기에 공단이 구상권을 획득하는 때는 공단이 치료비를 지급할 때가 아니라 지급보증을 하여 병원이 치료를 할 때로 본다.

즉 동법에 의한 구상권은 법정대위로서 건강보험으로 요양치료병원에서 치료를 받았을 때 취득한다는 것이 정설이다.

관련된 판례 내용을 들여다 보면 건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 제삼자에 대하여 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 하고 난 다음 거기에서 보험급여를 공제하여야 하고 공제되는 보험급여에 대해서는 다시 과실상계를 할 수 없다.

보험자가 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 하고 난 후 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 대위한 경우 그 대위의 범위는 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여를 한 전액이지 본인부담금을 공제한 일부가 아니다.

교통사로로 다쳐서 공단으로부터 요양급여를 받은 피해자가 가해자에게 대하여 갖는 치료비 손해배상채권 금액은 공단이 지급한 요양급여비용과 피해자 본인이 부담한 치료비를 합산한 총치료비에서 과실상계를 하고 남은 금액이고, 공단이 지급한 요양급여비용은 위 금액을 초과하므로 결국 공단은 위 금액 전부에 대하여 구상할 수 있다.

4. 건강보험의 자동차보험 구상권 개선점

건강보험은 국민 대다수가 가입하고 있는 의무가입보험 차원에서 보면 자동차보험과 둘 다 모두 보편적, 강제적 사회보장제도로 볼 수 있다.

어느 방향이든지 자동차 사고 발생 시 국민들은 적절한 보험급여를 받게 되도록 하여야 한다는 점에서는 이견이 없지만 몇 가지 개선점을 살펴보자.

법원에서는 판결을 통해 건강보험의 급여제한 여부를 판단함에 있어 엄격하고 한정적으로 해석해야 한다는 입장을 표시하고 있다.

이는 국민보건을 향상하고 사회보장 증대를 목적으로 하는 건강보험법의 취지상 보험료를 소득에 따라 강제납부 하는 보험급여 대상자 즉 보험계약자를 절대적으로 보호하여야 한다는 취지에서 바라보고 있기 때문이다.

공단의 구상권이 피해자의 손해배상청구권의 권리보다 우선한다는 판결로 보험회사는 피해자의 산출된 손해배상금에서 공단의 구상을 예상하여 보험금을 공제한 방식으로 지급함으로 결국 동일 사유로 발생한 채권에 대하여 피해자 개인의 채권보다 사회보장 차원의 공공단체인 공단의 채권을 우선해야 한다는 문제점이 상존한다.

장기적으로는 서유럽 등 선진국가의 경우와 같이 자동차보험 의료비 부분은 국가의료보장제도의 틀 안으로 포함 시켜 교통사고 발생 시 공보험인 건강보험에서 선 처리한 후 보험사와 정산하는 방식의 업무처리 시스템이 정비되어야 한다.

5. 건강보험과 자동차보험 관계의 시사점

국가정책상 측면

자동차 사고에 대법원이 판단한 건강보험 공단의 구상권이 우선한다는 점 때문에 공단의 요양급여의 지급, 구상금 청구권원의 성질 및 그 범주에 관한 판단 시 모든 하급법원과 모든 국가기관과 보험사를 구속하는 점에서 법 논리상으로는 다소 이해하기 어려운 부분이 있어도 국가 정책상 인정되는 부분을 감내하여야 한다.

입법상 측면

그 나머지 부분은 입법사항으로 해결하여야 할 것으로 보인다. 법원의 판단은 사회보장 측면을 많이 바라본 입장임을 이해하지만 보험소비자의 입장에서는 다소 이해하기 어려운 부분도 있다. 교통사고 발생 시 어떤 부분에 대하여 어디에 보험금을 청구할 지는 결국 보험소비자의 몫으로 남게 되는 점은 어쩔 수 없는 아쉬움이 남는다.

 

 

자동차 사고 시에 건강보험과 자동차보험을 우리는 흔히 따로 떼어내서 생각하는 경향이 많다. 하지만 자동차 사고 시에도 건강보험이 적용되어 그에 따른 혜택을 볼 수 있다는 점을 잊지 말아야 한다.

고의나 중과실이 아닌 경우라면 자동차보험에서만 모든 것을 해결하려 하지 말고 건강보험 처리를 적극적으로 고민해야 한다. 자동차보험에서는 본인의 과실이 있는 경우도 일반과실 이라면 자동차보험이 아닌 건강보험이 적용되어 불필요한 비용의 지출을 방지할 수 있다.