9.전이암 보험금 분쟁의 모든 것 A부터 Z까지

우리가 알고 있는 암에 대한 공포의 가장 주된 이유는 암은 전이되는 즉 이동한다는 것 때문입니다. 이 사실 때문에 전이암 보험금 분쟁이 시작되었죠.

암은 우리 몸의 한 군데에서만 머물러 있는 것이 아니라 다른 장기로 전이되는 것 때문에 최초 암에 대한 치료가 완료되었다고 하더라도 안심할 수 없게 되는 것이죠.

문제는 이런 암의 이동성 때문에 보험금 지급에 있어 최초 암만 대상으로 지급할 것인지 아니면 전이암에 대해서도 보상을 할 것인지 아니면 최종적으로 둘 다 지급할 것인지 전이암으로 인한 보험소비자와 보험사의 갈등이 점입가경에 이르고 있습니다.

이번 포스팅에서는 전이암에 대한 분쟁이 어떻게 시작되었고 그 최초 결과는 어떻게 되었는지 그 내용을 살펴보도록 하겠습니다.

보험금 분쟁의 시작인 보험사 약관 변경

아주 예전에는 일반적인 보장담보를 가진 보험에서는 최초 암인 갑상선암이 발생하면서 전이암인 림프절암이 같이 발생한 경우 보험사는 소액암인 갑상선암과 고액암인 림프절암에 대하여 각각 보험금을 지급하는 것으로 진행되어 왔다.

그러다가 2011년 4월부터 모든 보험회사들이 암보험 약관에 '원발부위 기준 분류'라는 내용을 추가하면서 전이암인 경우에는 최초 암이 확인되는 때에는 최초 암만을 기준으로 보험금을 지급하는 것으로 약관을 변경하게 되었다. 소비자 권익 보호를 위한 보험약관 개선이라는 미명 하에 금융감독원의 승인 하에 시행되었다.

그 개정 내용을 보면 ⌈한국표준질병사인분류 지침서상의 '사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침'에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.⌉라고 명시되어 있다.

위 내용대로 하게 되면 어떤 사람이 갑상선암이 발생하면서 림프로 암이 전이되면 위 개정약관 내용을 적용해서 소액암인 갑상선암에 대해서만 보험금을 주고, 고액보험금인 전이암인 림프절암에 대해서는 전혀 보험금을 지급하지 않겠다는 것을 천명한 것이다.

이것은 모든 암환자에게 적용되기에 문제의 심각성은 상당히 크다고 할 수 있다. 도입부에서 언급한 대로 암의 특성인 전이암에 대해서 보장 받지 못한다고 하면 어느 누가 암보험에 가입하겠는가 말이다.

현재 보험사가 판매하고 있는 거의 모든 암보험을 보면 의학기술의 발달로 인해 과거에는 고액보험금을 지급해 왔던 유방암, 전립선암, 생식기암을 소액암으로 분류하면서 간암이나 위암 같은 암에 비해서 상당히 적은 소액보험금을 지급하게 되면서 분쟁의 시작이 펼쳐진 것이다.

약관 변경 후 보험사의 비 상식적 태도로 분쟁 촉발

만일 2011년 4월 이전에 약관이 위와 같이 변경되기 전에 보험을 가입한 사람들은 어떻게 보험금을 받게 될까요? 상식적으로는 당연히 약관이 개정되기 전이기에 위 개정약관을 적용받지 않는 것이 맞는 것임에도 불구하고 보험회사들은 이런 상식을 뒤엎는 심사와 지급으로 대다수 보험소비자들의 민원을 야기하게 되었습니다.

예를 들어 2005년에 암보험을 가입한 사람이 몸이 아파 병원에 가서 갑상선암 질병분류 코드인 C73과 목 림프절 전이암 질병분류코드인 C77 두 개의 질병코드가 적힌 진단서를 제출한 경우에 소비자는 두 개의 암보험금을 지급하라고 청구했지만,

보험사에서는 원발부위를 기준으로 분류하는 것이라는 것이라며 전이암에 대해서는 지급하지 않고 최초암인 갑상선암에 대해서만 소액의 보험금을 지급하겠다는 통지를 하게 되었습니다.

억울한 소비자는 당연히 각각의 보험금을 지급하라고 거듭 요청했지만 보험사는 오히려 지급할 보험금이 존재하지 않는다며 보험소비자를 상대로 '채무부존재확인소송'을 내게 됩니다.

선한 마음으로 보험에 들고 위험에 대비하겠다는 뜻으로 매달 보험료를 납부하고 있다가 암이 걸려 보험금을 지급해 달라고 했을 뿐인데 오히려 보험사로부터 소송을 당하게 되는 말도 안 되는 상황에 이르게 된 것입니다.

전이암 보험금 다툼에 대한 법원의 1차 판단

채무부존재확인 소송 자체가 일반인인 보험소비자에게는 이루 말할 수 없는 압박감과 부담감으로 작용하게 되고 채무부존재 소송의 특성 상 본인 아니면 법률대리인인 변호사만이 소송의 당사자가 되어 변론에 참여할 수 있는 구조이기에,

특히 피보험자가 미성년인 경우에는 보호자가 대리로 나설 수도 없는 민사소송의 절차 제한을 받게 되어 불편함이 이루 말할 수 없습니다. 몇백만 원 정도의 소송을 위하여 수백 만원의 변호사 비용을 부담하는 사람이 몇 이나 될까요?

다행히도 법원 1심과 2심에서는 보험소비자의 손을 들어줬습니다. 그 과정에서 수많은 보험소비자들이 번거롭기도 하고 법률 지식이 부족하기도 해서 법적 다툼을 벌여 보지도 못하고 보험사의 승리로 끝난 건은 일일이 헤아릴 수 없다는 예상을 해봅니다.

최종적으로 대법원의 판결을 남기려 하지 않는 보험사의 전략적 판단에 따라 재판은 2심에서 마무리되었고 보험사는 개별 사안에 따라 이의 제기를 한 보험소비자들에게만 갑상선암에 대한 보험금 말고도 전이암인 림프절 암에 대해서도 해당 고액보험금을 지급하였습니다.

법원의 법리 판단을 살펴보면 '소비자는 약관을 기준으로 보험계약을 체결한 것이지 의학적 소견이나 판단을 핑계로 해당 계약 약관 속에는 있지도 않은 원발 부위 기준 분류 규정을 마구잡이로 해석해 보험금을 지급하지 않는다는 것은 있을 수 없다'라며 소비자 측의 주장을 받아들였습니다.

소비자가 가입 당시 보험약관의 암 진단비 특약에 가미된 '악성신생물 분류표'에 의거하여 C77이라는 질병분류코드를 받은 경우에는 C76~C80이라는 질병분류코드 범위 안에 포함되어 있으므로 마땅히 암보험금을 지급해야 한다고 판시하였습니다.

새롭게 전개된 전이암 보험금 다툼에 대한 법원의 2차 판단

전이암 보험금에 대한 보험소비자과 보험회사의 다툼은 위에서 설명한 것처럼 마무리되는 듯하였습니다. 2011년 4월부터 개정된 암보험 약관에 따라 보험계약을 체결한 보험소비자들은 당연히 C77(목 림프절 전이암)과 C73(갑상선암 최초 암) 진단을 받은 경우에는 소액 암인 갑상선암만 보험금을 지급하면 되는 것으로 정리되었다.

그렇지만 보험의 원칙에 충실한 법원의 새로운 판결이 나타나기 시작한 점이 최근 주목할 만한 점이라 하겠다. 그에 대한 이야기를 해보겠다.

법원의 전이암 보험금 분쟁에 대한 새로운 법리판단 1

법원이 새롭게 판단을 하게 된 사항의 주요한 논점은 다음 두 가지로 요약할 수 있겠습니다.

우선 첫째로는 상법 제638조의3(보험약관의 교부 설명의무)을 보면 '보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.'라고 되어 있습니다. 이는 보험소비자를 보호하기 위해 법에서 선언적으로 또는 실천적으로 명시한 법조문입니다.

2011년 4월에 개정된 약관의 내용인 '원발부위 기준 분류'규정은 소비자 입장에서는 대단히 불리한 조문으로 암 진단 시에도 보험금을 전혀 못 받거나 거의 조금밖에 받지 못한다는 것이기에 보험계약을 체결할 당시에 보험회사는 당연하게 이 중요한 사항을 소비자에게 설명해야 하는 중요한 것인데,

이 중요한 내용을 설명하였다는 증거가 불충분하기에 전이암에 대해서도 암보험금을 추가로 지급하라고 판시한 것입니다. 설명의무는 보험회사가 반드시 지키라고 법에서 정한 의무이기 때문입니다.

법원의 전이암 보험금 분쟁에 대한 새로운 법리판단 2

두 번째 논점으로는 약관의 규제에 대한 법률에 따라 보험회사는 자신이 판매하는 상품에 대한 약관의 중요한 내용을 보험소비자인 고객이 충분히 이해할 수 있도록 설명해야 한다고 하면서,

이것을 위반하여 계약을 체결하면 그 약관을 보험계약의 내용으로 보험사는 주장할 수 없다고 정하고 있기 때문입니다. 대법원도 수차례에 걸쳐 상대적으로 우위에 있는 보험회사가 지켜야 할 설명의무의 중요성을 강조하고 있습니다.

법원의 전이암 분쟁 최종 결론

결론적으로 상법, 약관규제법, 법원 판례를 종합적으로 살펴보면 암보험 약관의 개정에 있어 보험소비자에게는 상당히 중요한 내용이라고 보이기에,

만일 그 사항을 보험소비자가 알았더라면 체결하지 않을 수도 있는 개연성을 내포하고 있기에 보험 사업자로서는 그 내용을 소비자에게 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 이야기입니다. 설령 약관의 내용으로 되어 있다고 하더라도 말입니다.

 

위에서 설명한 내용들을 보면 전이암 보험금 분쟁의 최종적인 의미는, 보험소비자가 일반인 입장에서 충분히 예상하고 거래 상 일반적으로 공통된 것이 아니라면, 이를 구체적으로 설명할 필요성이 보험회사에게 있는 것이고, 통상적인 보험계약자들의 상식 수준에서 이러한 특약의 개정 존재를 인식했다는 인정할 만한 증거가 없다면 보험소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단하였습니다.

암에 걸린 것만에 도 억장이 무너지는 일인데 이렇게 악의적인 보험사의 횡포를 보면 기가 막히는 일입니다. 이런 일을 당하지 않으려면 보험사의 주장을 한 번쯤은 의심해 보고, 전문가를 찾아 상담하는 등 적극적인 행동이 필요합니다.

내 것은 내가 지켜야 합니다. 누가 알아서 지켜주지 않습니다. 여러분의 건투를 바랍니다.